EXAMEN DEL TORAX
Forma del tórax:
normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
Tórax en tonel
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Tórax en tonel: se
caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente
igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
Cifosis:
corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que
el paciente queda encorvado.
Escoliosis: es la
desviación de la columna vertebral hacia los lados.
Cifoscoliosis: es la
combinación de los anteriores.
Pectus carinatum: cuando
el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
Pectus escavatum: cuando
el esternón se presenta hundido
Examen de la respiración y los
pulmones.
Inspección.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente
respira:
Si se aprecia respirando tranquilo o se nota
afligido, como si le faltara el aire (disnea)
La frecuencia respiratoria (ej.: pacientes febriles
pueden presentar taquipnea)
La expansión torácica (ej.: si es una respiración
de amplitud normal, aumentada o superficial)
La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular,
pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la
respiración de Cheyne-Stokes)
La relación entre la inspiración y la espiración (ej.:
pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
Si presenta cianosis (ej.: en los labios, la
lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
Tiraje: se
presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez
a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire
entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión
intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los
espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
Aleteo nasal: es una
apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de
insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa
principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano
como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para
revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método
directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax,
ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor
sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las
bases de los pulmones, conviene percutir desde las áreas ventiladas de los
pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se
estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del
hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa
percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego,
repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo
habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un
derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se
encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
Si se trata de un derrame pleural: la matidez
tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de
Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha
llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una
maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es
poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el
líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían
mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté
tabicado).
Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo
inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.
• Si se trata de un ascenso del diafragma (porque
una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado):
también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiración.
Si se trata de un neumotórax: la percusión será
sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a
tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire,
como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se
encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a
estar descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el
paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a
vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta
sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres, Tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya
abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica),
apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término
que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones
vocales va a depender de varios aspectos:
El tono de la voz
La fuerza con que la persona habla
La zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la
tráquea se siente más nítido)
El grosor de la pared torácica (que depende
fundamentalmente de la grasa subcutánea)
La integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en
los enfisemas, el parénquima pulmonar está disminuido, existe más aire
“atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
elementos que se interponen entre los grandes
bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con
las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando
existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone
aire, como ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o
simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a
procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido
subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el
llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respecto a
las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos
pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).
Información que se obtiene al
complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:
En el caso de los derrames pleurales: se encuentra
matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución
de las vibraciones vocales a la palpación.
En el caso de condensaciones pulmonares: se
encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las
vibraciones vocales en la palpación.
En el caso de una atelectasia: se comporta parecido
a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
En el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez
de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión
de vibraciones vocales en esa zona.
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en
los pulmones bajo las siguientes condiciones:
Con la respiración
Al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de
aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como
ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A
medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo
es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se
auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios
mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los
sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir
con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar
los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del
estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más
profundo. Esto permite escuchar lo
TIPO DE RESPIRACIÓN
* Disnea.ortopnea
*Taquipnea. Bradipnea
* Hiperpnea.hipopnea
* Rápida y superficial
* Respiración de kussmaul
*Respiración de cheyne-Stokes
*Respiración de Biot
EXAMEN FÍSICO GENERAL: RESPIRACIÓN
En esta parte del examen físico
interesa fijarse cómo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser
de 12 a 20 respiraciones por minuto.
En una inspiración
normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales.
Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve
más prominente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la
región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empujada
hacia arriba.
Esto cambia cuando el diafragma no está
funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias.
En este caso, el tórax se expande por
acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una
presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a
nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión.
Esto se ha llamado respiración paradójica.
El predominio costal de la respiración,
que depende más de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que
depende más del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres
embarazadas, predomina una respiración de tipo costal.
En cambio, la presencia de dolor
costal, determina un patrón de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una
obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o limitación crónica del
flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo
muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes
atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstrucción de la vía
aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con
dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y
espacios intercostales durante la inspiración y un ruido audible a distancia
debido a la dificultad del paso del aire.
Además de examinar la forma como la
persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis
en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en
palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con
insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos
durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el
colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Según las características de la
respiración, se distinguen las siguientes formas:
Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la
amplitud y frecuencia están aumentadas. La polipnea es una
respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en
estados febriles, sepsis, embolias pulmonares, etc.
En las acidosis metabólicas se puede
observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración
de Kussmaul.
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de
duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en
"crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar
a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia
se repite sucesivamente.
Se observa en insuficiencia
cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea.
Cuando la alteración es más
extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración
atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central.
COLAPSO PULMONAR MASIVO
-Concepto
-Disnea
-Tráquea, cianosis, dolor
-Ausencia desviada lado
enfermo
ABSCESO SUBDIAFRAGMATICO
-Concepto
-Fiebre y dolor
-Diafragma fijo
-Derrame pleural
-Matidez hepática
-Palpación
hepática
COSTILLA
FRACTURADA
-Concepto y etiología
-Crepitación tejido subcutáneo
SEPARACIÓN COSTOCONDRAL
.FRACTURA DEL ESTERNÓN
-Etiologia
-Respiraciones rápidas y
superficiales
-Laceración del pericardio (más
peligroso)
-Depresión visible
-Crepitación
. TÓRAX FLÁCIDO O INESTABLE TRAUMATICO
-Concepto
-Tipos
-Tipos
-Dolor, disnea, cianosis
-Respiración paradójica
-Estabilización inmediata
ATELECTASIA PULMONAR
-Concepto
-Temperatura y pulso ↑
-Taquipnea
-↓Ruidos
Concepto:
la atelectasia es un trastorno en el cual una parte del pulmón queda
desprovisto de aire y se colapsa. La atelectasia puede ser aguda o crónica.
En
la atelectasia aguda, el colapso pulmonar es reciente y se hace notario
básicamente por falta de aire.
En
la atelectasia crónica, el área afectada se caracteriza por una mezcla compleja
de pérdida del espacio aéreo, infección y ensanchamiento de los bronquios
(bronquiectasias), destrucción y cicatrización (fibrosis).
Las
personas que fuman tienen mayor riesgo de desarrollar atelectasia.
